當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨基金收支平衡壓力增大、醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)、傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，從信息化建設(shè)角度，人社部門(mén)推進(jìn)全民參保登記、醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革和移動(dòng)支付探索等工作，積極開(kāi)展了醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用。但在應(yīng)用過(guò)程中仍然面臨數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升、數(shù)據(jù)應(yīng)用尚不充分、安全體系還需健全等問(wèn)題。繼續(xù)深化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，下一步應(yīng)重點(diǎn)圍繞四個(gè)方面：一是匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)；二是加快大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)；三是持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展；四是構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系。

當(dāng)前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢(shì)加劇、醫(yī)療需求快速釋放、醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨基金收支平衡壓力增大，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，如何充分利用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段，進(jìn)一步支撐醫(yī)療保險(xiǎn)在新形勢(shì)下持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、安全醫(yī)保、科學(xué)醫(yī)保和便捷醫(yī)保，全面提升醫(yī)保質(zhì)量，是擺在我們面前的重要課題。

當(dāng)前醫(yī)保管理面臨的困境

1.醫(yī)保基金收支平衡壓力增大

隨著生活水平提高，參保人更加關(guān)注健康，醫(yī)療需求不斷上升，同時(shí)全民醫(yī)保從制度全覆蓋轉(zhuǎn)向人員全覆蓋，基本醫(yī)保支出規(guī)模隨之快速增長(zhǎng)。這些因素都給醫(yī)保基金平衡帶來(lái)較大壓力。2016年，人社部門(mén)管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫(yī)保待遇25億人次。考慮到當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行和人口老齡化的形勢(shì)，未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力更大。

2.醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)

我國(guó)醫(yī)保待遇支出高速增長(zhǎng)，既有惠民生政策、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發(fā)票等不合理因素。2016年審計(jì)署對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)顯示，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等手段套取醫(yī)保基金2億余元。面對(duì)如此規(guī)模的支出，人工審核、抽查審核、固定規(guī)則審核等醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段，對(duì)于日趨復(fù)雜的醫(yī)保基金使用場(chǎng)景難以全面覆蓋，國(guó)內(nèi)服務(wù)器租用 服務(wù)器托管，對(duì)于日益隱蔽的醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為難以有效識(shí)別。

3.傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后

過(guò)去醫(yī)保政策制定和效率評(píng)估往往依賴(lài)業(yè)務(wù)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。隨著參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療行為的復(fù)雜變化、醫(yī)保經(jīng)辦人手普遍吃緊，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策方式越來(lái)越無(wú)法滿(mǎn)足業(yè)務(wù)發(fā)展需求，在當(dāng)前信息技術(shù)快速發(fā)展、醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷積累的基礎(chǔ)上，充分利用先進(jìn)技術(shù)手段，深入挖掘海量數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢(shì)，通過(guò)制度運(yùn)行模擬、政策效率評(píng)估、資金壓力測(cè)試等方式，輔助實(shí)現(xiàn)決策高效化、科學(xué)化、精確化，是醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展的必然要求。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用

社會(huì)保險(xiǎn)信息化多年來(lái)秉承全國(guó)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，伴隨統(tǒng)籌層次提升，推進(jìn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，directadmin安裝，逐步奠定了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。利用漸成規(guī)模的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，人社部門(mén)積極推動(dòng)多項(xiàng)應(yīng)用，遏制違規(guī)行為，輔助科學(xué)決策，保護(hù)基金安全。

1.推動(dòng)全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確提出“實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋”。2017年，人社部加快推進(jìn)全民參保登記系統(tǒng)建設(shè)、部省對(duì)接、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作，目前已基本形成部省兩級(jí)全民參保登記庫(kù)，支持摸清法定未參保人員情況，助力全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)應(yīng)參盡參。截至2017年底，各省共計(jì)上報(bào)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的人員參保信息30.42億條，為下一步參保擴(kuò)面提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，打造安全醫(yī)保

2012年，人社部組織建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對(duì)門(mén)診、住院等不同業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了500余條監(jiān)控規(guī)則，對(duì)頻繁就醫(yī)、分解住院、過(guò)高費(fèi)用、大處方、藥占比異常等常見(jiàn)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控對(duì)象涵蓋醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人員等。2014年，在前期工作基礎(chǔ)上，人社部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕54號(hào)），明確了監(jiān)管途徑、各方職責(zé)、問(wèn)題處理程序等。近幾年，開(kāi)展醫(yī)保智能監(jiān)控工作的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量不斷增加，目前全國(guó)超過(guò)90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開(kāi)展智能監(jiān)控工作。通過(guò)全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段自動(dòng)監(jiān)控的震懾作用，遏制了大量潛在違法、違規(guī)行為，保障了參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

3.推廣支付方式改革，促進(jìn)科學(xué)醫(yī)保