慢性病創新服務研究中心研究員解斌

慢性病管理的話題在座的各位都是專家，大家都非常清楚，慢性病管理這幾年問題到底在什么地方？說三高，發病率、致殘率、致死率非常高，知曉率、管理率和治療率是非常低的。昨天說到希望做一個三全，實現這樣的目標確實存在著一些障礙和問題。

把慢性病管理好，我們覺得有兩個關鍵點，第一服藥依從性，我記得昨天引用了美國庫克博士的說法，一個藥物不會使不服用他的患者獲益。如果一個慢病患者在離開醫院之后不能夠按照醫囑準時服藥，發生錯服、漏服，這是我們所有人面對的問題，目前缺乏有效的手段。

昨天昨天王隴德院士說醫療機構的臨床醫生都在醫院里面等著患者生病，我們醫院里面的臨床醫生無法管理慢病群體的。責任主體是家庭簽約醫生，家庭簽約醫生碰到一個最大的問題，患者群非常龐大，高血壓、糖尿病患者是多么龐大的群體，同時醫生數量非常少，這么大的群體需要做那么多的服務，你的效率怎么保證？你的精力何在？服藥依從性以及家庭醫生沒有這樣足夠的能力或者輔助能力幫助他，能夠低成本高效率管理好患者，這是兩個問題。我們針對這樣的問題找到我們的解決方案，主要是針對服藥依從性和如何為家庭醫生做效率的提升。

大家都有這樣的印象，我本人是高血壓患者，服藥16年，我每天早上吃藥的時候會碰到一個障礙，我今天早上吃沒吃過藥？因為藥的包裝非常簡單，我無法識別，針對這樣的問題我們找到了一個簡單的解決辦法，我們把所有藥品按照醫生處方包在一個藥板里面，側面可以看到這個藥板這個位置是有縱坐標的，從星期一到星期日，橫坐標是早中晚，這樣一個明顯的標志就形成了一個判斷力，今天早上這個藥包里面我把它扣開，比如今天是星期六早上，我把它扣開確定吃過，沒有沒有扣開確定沒有吃過。用這樣簡單的方式解決了患者漏服藥和錯服藥的問題，目前這個藥板在英國有超過一百萬人在使用，使用時間超過二十年，我們所了解的數據，在美國有1/3的藥店里面使用這樣的方式，使用這樣的藥板，依從性良好，不適用這種方式，依從性就不好，使用藥板的收縮壓是122.3，沒有使用的是133.4，簡簡單單的包裝方式通過服藥過程的管理就有效地解決了患者服藥依從性的問題。非常簡單的方式。

如果覺得這個不夠的話，我們還有延展的方式，我什么時候吃藥？吃藥時間非常重要，怎么去提醒？以及說我服藥的行為到底是處在一個良好的狀態還是不太良好的狀態。我們怎么去統計服藥過程的狀態，我們智能藥板，說你扣開藥泡的動作會形成一個信息，這個信息會傳到后臺去，誰可以獲得這個信息？管理的家庭醫生知道這個患者什么時候吃的藥，第二患者本人可以知道，第三關心患者的親屬也可以知道，作為管理者我們對他吃藥時間的依從性形成了一套完整的數據，這個數據可以通過智能藥板采集到后臺。我們配套這個藥板的工具，這樣的包裝方式是在中央智慧藥房來完成的，可以配置在醫療機構不大的房間里面，通過醫生的醫囑處方管理以后經過包裝，最后患者拿到手里面是這樣的。（見圖）

我們通過這樣的方式我們認為可以比較簡單地解決患者服藥依從性的問題。   

剛才我們說臨床醫生在院中完成處置以后患者離開以后基層醫生怎么完成院外的服務，這里面信息很重要，剛才李曉霞李總介紹了非常多她們的方法，這里面提到醫生希望更簡單、更便捷，要么患者來我診室來，要么我入戶隨訪，很麻煩，我去采集數據、測量、錄入數據非常麻煩，有沒有簡單的方式解決這個問題？我們也有這樣一種解決方式，前面我們有這樣一個中心，這個中心形態上是云，通過這個藥板你的服藥行為的數據采集通過自動物聯的方式自動采集到這個機器人里面，這個機器人可以連接常見的可穿戴設備，常見的可穿戴設備的信息匯集到機器人中，這個機器人經過慢性病知識庫的初步加工，危險等級進行鑒定，形成簡單的結果性數據，第一原始數據，可以看到患者服藥的情況，第二相關的干預建議，也包括決策。醫生就非常簡單地依據這樣的報表結構就可以作出判斷，當然哪些信息打開以后哪些患者是目前處在比較高風險等級的也可以看到，通過這樣的方式簡化了基層醫生的勞動量。在同樣的時間下讓醫生管理更多的換這，或者在同樣的時間下提高更高質量的服務。這是我們為家庭醫生減壓和提高他們效率，他們可以在相同的時間內比較簡單地管理更多的患者。

以上這一套我們叫做人工智能鏈式全程慢病管理服務。